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| 索引號 | 640201001/2020-03462 | 文號 | 石政辦發﹝2018﹞99號 | 生成日期 | 2018年07月19日 |
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| 公開方式 | 主動公開 | 所屬機構 | 石嘴山市政府辦 | 責任部門 | 石嘴山市政府辦 |
石嘴山市人民政府辦公室關于印發《石嘴山市進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案》的通知
石政辦發﹝2018﹞99號
三縣區人民政府，市政府各部門、直屬單位，中央、自治區駐石各單位：
現將《石嘴山市進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案》印發給你們，請認真抓好落實。
石嘴山市人民政府辦公室
2018年7月13日
石嘴山市進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案
為進一步深化基本醫療保險支付方式改革，更好地發揮醫療保險支付對醫療服務供需雙方的引導作用，保障參保人員權益、規范醫療服務行為、控制醫療費用不合理增長、提高醫?；鹗褂眯?，根據國務院辦公廳《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）、自治區人民政府辦公廳《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的實施意見》（寧政辦發〔2018〕4號）等文件精神，結合我市實際，制定實施方案如下。
一、指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，按照黨中央、國務院和自治區黨委、人民政府深化醫藥衛生體制改革工作部署，深入落實全國及自治區衛生與健康大會精神，建立并不斷完善符合我市市情和醫療服務特點的醫療保險支付體系。通過實施醫療保險支付改革，建立健全醫療保險支付機制和利益調控機制，激發醫療機構規范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫，支持建立分級診療模式，促進基層醫療衛生機構健康發展，保障參保人員權益，推動我市基本醫療保險制度持續健康發展。
二、實施范圍
本實施方案適用于全市城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民醫療保險制度的支付方式改革。
三、工作目標
健全通過醫療保險激勵約束醫療行為及控制醫療費用的體制機制，建立完善醫療保險經辦機構與醫療機構間公開平等的談判協商機制、“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，逐步形成與基本醫療保險制度發展相適應、激勵與約束并重的醫療保險支付制度。2018年起，進一步加強醫?；痤A算管理，全面推行以按病種分值付費為主的多元復合式醫療保險支付方式。到2020年，醫療保險支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，全市范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫療保險支付方式，按項目付費占比明顯下降。
四、主要任務
（一）加強和規范醫?；痤A算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，科學編制并嚴格執行醫?；鹗罩ьA算。結合醫?；痤A算管理完善總額控制辦法并向社會公開，提高總額控制指標的科學性、合理性，推進醫?；鹗罩Q算公開，接受社會監督。完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態調整機制，對超總額控制指標的醫療機構合理增加的工作量，根據考核情況按協議約定給予補償，保證醫療機構正常運行。社會保險經辦機構定期對醫?；疬\行情況進行分析，加強醫?；痫L險管控。
（二）實行多元復合式醫療保險支付方式。發揮醫療保險支付方式在利益調節、資源配置、成本控制、激勵創新等方面的政策引導作用，普遍建立適應不同人群、不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式。對住院醫療服務，進一步完善總額控制下的按病種分值、按人頭、按床日等付費制度，細化考核指標，提升精細化管理水平。其中的結算方式，住院分娩按人頭付費、精神疾病患者住院按床日付費、腎病門診透析按服務項目包干。
（三）重點推進按病種分值付費。逐步完善我市總額控制下按病種分值付費政策體系，科學設置調整病種分值、醫療機構等級系數、病種分類編碼。建立協調機制，加快提升醫療保險精細化管理水平，促進醫療機構間良性競爭，激勵醫療機構加強自我管理?？刂漆t療費用不合理增長，減輕群眾就醫負擔，維護醫?；鹌椒€運行。
（四）推行按病種付費。按照“先易后難、逐步擴大”的原則，選擇診療方案和出入院標準比較明確、診療技術相對成熟的疾病開展按病種付費。我市醫療保險協議公立醫院（含自治區屬醫院、縣級公立醫院）開展單病種付費項目合計不少于100個。做好按病種收費、付費政策銜接工作，合理確定收費、付費標準，由醫?；鸷蛡€人共同分擔。將符合行業規范的日間手術適時納入醫療保險支付范圍，合理測算和確定付費價格及支付辦法。
（五）完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。支持分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設，落實好基本醫療和基本公共衛生簽約服務。依托基層醫療衛生機構推行門診統籌按人頭付費，促進基層醫療衛生機構提供優質醫療服務。明確按人頭付費基本醫療服務范圍，保障醫療保險目錄內藥品、基本醫療服務費用和一般診療費用按規定支付。鞏固城鄉居民住院分娩、腎透析門診大病等醫療費用按人頭付費及精神疾病按床日付費的成果。加強對因精神疾病、安寧療護、醫療康復等長期住院治療且日均費用較穩定的相關涉及疾病按床日付費的考核評估。
（六）強化醫療保險對醫療行為的監管。完善醫療保險服務協議管理，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制。根據各級各類醫療機構的功能定位和服務特點，分類完善考核評價體系，將考核結果與醫?；鹬Ц稈煦^。探索實行醫療保險智能監控，實現醫療保險費用結算從部分審核向全面審核轉變，從事后糾正向事前提示、事中監督轉變，從單純管制向監督、管理、服務相結合轉變。繼續鞏固醫保醫師誠信管理成果，將醫療保險監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管，探索將監管考核結果向社會公布，促使醫療機構進一步加強對醫務人員的管理。
（七）協同推進醫藥衛生體制相關改革。建立區域內醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經濟發展水平、醫?；鹬Ц赌芰ο噙m應的宏觀調控機制，控制醫療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進同級醫療機構醫學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。建立醫療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監督，并為參保人員就醫提供參考。完善公立醫療機構內部績效考核和收入分配機制，引導醫療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現多勞多得、優勞優酬。規范和推動醫務人員多點執業。結合分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設，提高基層醫療機構服務能力，引導參保人員優先到基層首診。
五、組織保障
（一）加強協調，同步推進。市人社部門要牽頭推進醫療保險支付方式改革，加強醫?；痤A算管理，合理規范調整待遇政策，按照國家、自治區相關要求做好藥品和醫療衛生項目的醫療保險支付標準制定工作，會同市衛生計生、物價部門做好按病種收費和付費的銜接工作；市衛生計生部門要加大對醫療服務行為的監管及醫療費用的控制，規范病案首頁管理，實現全市范圍內醫療機構疾病分類編碼、醫療服務操作編碼的統一，完善臨床路徑管理，指導各級各類醫療衛生機構全面開展臨床路徑管理工作；市發改、財政、物價、社保等部門要加強協作，同步推進醫療保險支付方式改革。
（二）加強評估，穩步實施。市政府有關部門（單位）要根據各自職能開展改革效果評估，對改革前后醫療費用、醫療服務數量和質量、醫療保險待遇水平、參保人員健康水平等進行縱向評估，通過評估發現支付方式改革進程中存在的問題并予以解決；要不斷總結適合我市的經驗做法，持續探索創新；要高度重視支付方式改革對于特殊群體的影響，避免出現相關問題；要加強對醫?；鹬Ц墩急容^高的定點醫療機構的指導，妥善做好支付方式改革的全面銜接工作。
（三）加強宣傳，正確引導。醫保支付方式改革是一項長期而復雜的系統工程，三縣區及有關部門（單位）要加強政策解讀和宣傳，正確引導輿論，妥善回應社會關切，爭取各方理解和支持，促進定點醫療機構規范行為，提高醫?；鸬氖褂眯?。
抄送：市委各部門，市人大常委會辦公室，市政協辦公室，市中級人民法院、人民檢察院，石嘴山軍分區，市武警支隊、市消防支隊。
各人民團體，各民主黨派石嘴山市委員會。
石嘴山市人民政府辦公室
2018年7月16日印發
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